En este artículo:

• Analizamos el entorno de la reforma total de la asistencia sanitaria en Estados Unidos y sus componentes.
• Describimos las actividades que actualmente rodean a esta reforma. 
• Consideramos cómo los diferentes enfoques de la reforma de la asistencia sanitaria podrían afectar los planes de salud patrocinados por las empresas en Estados Unidos.
  

   

1. Entorno de la reforma total de la asistencia sanitaria

2. Componentes básicos de la reforma

3. Paying for health care reform

4. Reformas incrementales

5. La actividad específica de la reforma federal de la asistencia sanitaria se desarrolla con gran rapidez

Entorno de la reforma de la asistencia sanitaria

Al parecer, existe un consenso ampliamente generalizado de que el sistema estadounidense de asistencia sanitaria necesita una reforma total. De acuerdo con un reciente informe del Instituto de Estudios sobre Prestaciones de Empleados de Estados Unidos, sólo un 82,8 por ciento de la población estadounidense de adultos no mayores (con menos de 65 años de edad) tenía cobertura de seguro sanitario en 2007, que se proporcionaba a través de una mezcla de fuentes públicas, de las empresas y personales. Los costes de la asistencia sanitaria siguen aumentando a un ritmo alarmante – en 2007 el gasto en asistencia sanitaria en Estados Unidos representaba un 16,2 por ciento del PIB – y los resultados sanitarios están por detrás de los conseguidos por muchos otros países desarrollados.

A pesar del bajón económico estadounidense y global, o quizás debido a él, los que elaboran las políticas, incluido el presidente Obama, están pidiendo que se produzca pronto una reforma de la asistencia sanitaria. De hecho, el presidente ha planteado que la recuperación económica está vinculada a la reforma del sistema de asistencia sanitaria, y muchos parecen estar de acuerdo con esta posición. El presidente Obama ha dicho al Congreso que “la reforma de la asistencia sanitaria no puede esperar, no debe esperar, ni esperará un año más”. Un creciente coro de ciudadanos y partes implicadas añaden sus voces a las demandas de una reforma de la asistencia sanitaria. Con los demócratas a cargo de la administración y de las dos cámaras del Congreso, el escenario está listo para que se produzca la reforma.

Componentes básicos de la reforma de la asistencia sanitaria

Mayor acceso y cobertura de los seguros sanitarios. Todos están de acuerdo en que se deben dar los pasos que sean necesarios para reducir el número de personas sin seguro y mejorar el acceso a la asistencia sanitaria. Se están estudiando varios mecanismos para lograr este objetivo.

Cobertura de los planes públicos

Un posible enfoque, que seguramente jugará algún papel en cualquier reforma del sistema de asistencia sanitaria de Estados Unidos, consiste en ampliar los programas públicos de asistencia sanitaria. En cierta medida, este enfoque ya está en marcha, con una reciente ampliación de un programa federal-estatal que pretende dar cobertura a los hijos de las familias de bajos ingresos (el Programa de Seguro Sanitario para los Hijos). Otros de los programas públicos que actualmente existen se podrían ampliar, como en el caso del programa federal Medicare que actualmente ofrece cobertura para los mayores y los incapacitados, y el programa federal-estatal Medicaid para las personas y familias de bajos ingresos.

Algunos distritos congresionales de Estados Unidos son firmes partidarios de una opción de plan público mejorado que se ofrecería para competir con los planes de seguro privado. En un escenario como éste, los paquetes de prestaciones, las normativas y el ajuste de los riesgos serían aplicables tanto a los planes públicos como a los privados. Esta opción promete ser bastante contenciosa, con algunos que aducirán que un enfoque como éste consolidaría demasiado poder en el plan público y que, por consiguiente, debilitaría las coberturas privadas y basadas en las empresas actualmente disponibles.

Mandatos exigiendo a las empresas que proporcionen prestaciones de seguro sanitario a sus empleados

Estos mandatos que estarían basados en el actual sistema de asistencia sanitaria basado en las empresas, son otro de los posibles componentes de la reforma. Aunque aún no se han explicado bien los contornos exactos, la idea básica es que las empresas proporcionen un determinado nivel de cobertura o aporten a un fondo para ayudar a cubrir la población que no tiene seguro o que tiene bajos ingresos. Un modelo posible, basado en el que se ha implementado en Massachusetts, exigiría a las empresas cubrir un determinado porcentaje de sus fuerzas de trabajo o proporcionar una aportación mínima a la asistencia sanitaria. Algunos de estos enfoques se conocen como enfoques de “juegue o pague” porque las empresas tienen que “jugar” cumpliendo ciertas normas prescritas o contribuir a un fondo del gobierno para ayudar a pagar los costes de cubrir un mayor número de norteamericanos. Otros modelos exigirían a las empresas proporcionar un paquete mínimo de prestaciones de asistencia sanitaria. Muchas empresas estadounidenses no son partidarias de estos mandatos ni del enfoque de “juegue o pague”, más que otra cosa por la preocupación de que los legisladores ajusten las normas prescritas que las empresas deben cumplir y/o las cantidades que tendrían que pagar.

Seguro privado disponible a través de una bolsa

Otra forma de proporcionar acceso a la cobertura de seguro sanitario a un mayor número de personas consiste en establecer una bolsa u organización gestora, que podría dirigir a las personas que buscan cobertura hacia aseguradores u otras fuentes de cobertura asequibles. En algunos modelos, la bolsa se podría ofrecer junto con subsidios o créditos fiscales para las personas y familias de bajos ingresos, y potencialmente para los negocios pequeños. Este tipo de enfoque ya ha sido implantado como parte del programa en Massachusetts.

Responsabilidad compartida

Otro posible componente de la reforma de la asistencia sanitaria es el concepto de responsabilidad compartida – de que todos los participantes en el sistema de asistencia sanitaria, incluyendo las personas, las empresas, el gobierno, los aseguradores y los proveedores de asistencia sanitaria, deberían asumir alguna responsabilidad en los cambios necesarios para lograr la cobertura universal y controlar los costes.

Mandatos que exigen a las personas que compren su cobertura

Son muchas las personas, incluso algunos líderes del Congreso, que creen que un mandato exigiendo que todas las personas tengan cobertura es la única forma de llegar a una situación de cobertura universal y asequible. Los mandatos de cobertura típicamente exigen a las personas que obtengan una cobertura de asistencia sanitaria que cumpla determinadas normas, o que paguen una sanción. Este tipo de mandato también forma parte del plan de Massachusetts, que ha logrado un 97,4 por ciento de cobertura de los residentes en ese estado.

Medidas de ahorro en los costes

Existe un amplio consenso de que hay una serie de costes excesivos en el sistema estadounidense que se pueden abordar para beneficio de todos. De acuerdo con la Oficina de Presupuestos del Congreso, los estudios demuestran que una parte sustancial del crecimiento del coste se debe al desarrollo y uso de nuevos tratamientos y tecnologías médicas. Muchos de los enfoques sugeridos para refrenar los costes se centran en pasar del modelo predominante de pago de honorarios por servicio, que ofrece a los proveedores incentivos para prestar un mayor volumen de servicios, a otro modelo que recompense la eficacia y las medidas de control del coste. Los posibles enfoques para estas medidas incluyen el pago por rendimiento o el pago por episodios de asistencia médica. 

Otro enfoque al que se está prestando atención, es el mayor uso de la informática sanitaria y los registros sanitarios electrónicos, que según se cree, reducen las ineficacias y los errores médicos, y recopilan más información de utilidad para evaluar la eficacia de diferentes tratamientos, reduciendo así los costes generales. De igual modo, los datos clínicos sugieren que los esfuerzos de prevención y los encaminados a mejorar la salud dan por resultado costes generales más bajos, a pesar de los posibles aumentos de los costes a corto plazo. Ya se han reservado 19 mil millones de dólares para invertir en informática sanitaria, y se han puesto en marcha esfuerzos para ampliar el uso de estas técnicas entre los hospitales y los proveedores de asistencia sanitaria de Estados Unidos. Se han destinado más de mil millones de dólares a financiar los estudios de eficacia comparativa de los tratamientos y estrategias de la asistencia sanitaria.

Mejoras de la calidad

Aunque muchas de las medidas de la reforma de la asistencia sanitaria destacan las diferencias entre sus partidarios, hay una cosa en la que la mayoría de los que elaboran las políticas están de acuerdo: es necesario mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Algunas de las ideas que se están ofreciendo incluyen alentar el desarrollo y la adopción de sistemas informáticos interoperables ; estandardizando las mediciones y divulgación de los resultados médicos; alineando los pagos a los proveedores con el rendimiento; y fomentando el uso de registros médicos electrónicos. La mayoría de los que elaboran las políticas coinciden en la necesidad de que se tomen medidas para mejorar la calidad.

Cómo costear la reforma de la asistencia sanitaria

La administración de Obama ha propuesto costear la reforma de la asistencia sanitaria con una mezcla de controles de coste y recortes en los programas federales Medicare y Medicaid, además de amplios cambios fiscales. Muchos otros elaboradores de políticas y partes implicadas son partidarios de sustituir los amplios cambios fiscales por cambios orientados específicamente hacia la cobertura sanitaria patrocinada por las empresas. Por ejemplo, algunos elaboradores de políticas son partidarios de cambiar el favorable tratamiento fiscal actual de la cobertura sanitaria patrocinada por las empresas o eliminarlo del todo. Según el sistema actual, las cantidades que una empresa paga por la cobertura de seguro sanitario para grupos de empleados y el valor de la cobertura y prestaciones recibidas se excluyen de los ingresos de los empleados, lo cual significa que los trabajadores no pagan impuestos federales sobre la renta o sobre el empleo sobre esas cantidades. Asimismo, el código tributario actual permite a las empresas deducir como gastos del negocio las cantidades que aportan a la cobertura sanitaria de los empleados.

Algunos elaboradores de políticas quieren eliminar ambos tipos de ahorro fiscal, mientras que otros desean cambiar la exclusión del impuesto sobre la renta de los empleados por una deducción o crédito fiscal federal. Algunas propuestas alinearían el importe de una deducción o crédito con las primas u otros costes pagados por la asistencia sanitaria, mientras que otras exigirían una cantidad plana para compensar el coste de la cobertura. Podría ponerse a disposición de todas las personas o sólo para aquéllas que estén dentro de determinadas gamas de ingresos alguna deducción o crédito que se desfasase paulatinamente a medida que aumenten los ingresos.

Reformas incrementales

Aunque el calendario exacto de la reforma total de la asistencia sanitaria en Estados Unido sigue sin conocerse a ciencia cierta, los líderes del Congreso y el presidente Obama han afirmado que se proponen promulgar esta reforma durante el año 2009. Entretanto, se han promulgado varias reformas incrementales de la asistencia sanitaria.

A principios de 2009, el gobierno federal promulgó varias reformas incrementales que perseguían el objetivo de lograr cobertura sanitaria para determinadas poblaciones vulnerables. En primer lugar, se amplió, como ya hemos dicho, el Programa de Seguro Sanitario para los Hijos (CHIP). Esta ampliación hace que un mayor número de hijos sean elegibles para la cobertura y da un nuevo impulso a la afiliación de los hijos elegibles. Los planes de las empresas podrían verse afectados directamente, y las empresas con trabajadores de bajos ingresos podrían desear ayudar a sus empleados a afiliar a los hijos elegibles en sus programas CHIP estatales.

En segundo lugar, el gobierno federal va a ayudar a pagar las primas de asistencia sanitaria a todas aquellas personas que hayan perdido sus puestos de trabajo involuntariamente entre el 1 de septiembre de 2008 y el 31 de diciembre de 2009. A través del programa de continuación de la atención sanitaria conocido como COBRA, los empleados que típicamente perderían la cobertura de asistencia sanitaria al perder sus empleos, pueden conservar esa cobertura si pagan las primas correspondientes. No obstante, los trabajadores desempleados a menudo no pueden permitirse esas primas. De acuerdo con el nuevo programa, el gobierno va a subvencionar el 65 por ciento de la cantidad que de lo contrario la persona habría tenido que pagar por el COBRA durante un período de hasta 9 meses, haciendo posible de esta manera que haya un mayor número de personas que retengan la cobertura basada en la empresa. Aunque el nuevo programa podría asistir a los trabajadores desempleados, también impone nuevas obligaciones administrativas importantes sobre sus antiguas empresas. 

La actividad específica de la reforma federal de la asistencia sanitaria se desarrolla con gran rapidez

Aunque el presidente Obama sólo lleva ocupando su cargo desde el 20 de enero, su administración se ha movido rápidamente para cobrar impulso en la reforma de la asistencia sanitaria. Una cumbre sobre la reforma de la asistencia sanitaria celebrada en la Casa Blanca reunió representantes claves del gobierno, la industria, las empresas y los consumidores para discutir las diferentes cuestiones, y las sesiones regionales ofrecieron a las partes implicadas y ciudadanos locales la oportunidad de expresar sus opiniones. Al mismo tiempo, el presidente Obama ha reunido su equipo clave de asistencia sanitaria, incluidos el secretario del Departamento del Tesoro (Timothy Geithner) y el de Salud y Recursos Humanos (Kathleen Sebelius); el director de presupuestos (Peter Orszag); y la directora de la Oficina de Política Sanitaria de la Casa Blanca (Nancy-Ann DeParle). Todas estas personas tienen una significativa experiencia en las cuestiones relacionadas con la asistencia sanitaria, y juntas proporcionarán ideas claves para los desafíos que afrontan los proveedores de asistencia sanitaria, los aseguradores y otros pagadores, y el gobierno. La administración ha puesto en marcha un esfuerzo parecido al de una campaña para desarrollar y consolidar el apoyo a la reforma de la asistencia sanitaria.

Mientras tanto, la actividad en el Congreso prosigue a ritmo acelerado. Los líderes demócratas de los comités de la Cámara y del Senado implicados en la asistencia sanitaria (incluidos los Senadores Baucus y Kennedy, y los Representantes Waxman, Miller y Rangel) han estado celebrando reuniones con el fin de presentar un plan unificado. Los líderes republicanos también están desarrollando sus puntos de vista. Asimismo, el Congreso ha estado recibiendo información de muchas partes implicadas sobre una amplia variedad de tópicos.

Aunque es demasiado pronto para predecir el resultado o el calendario exacto de los esfuerzos de reforma total de la asistencia sanitaria en Estados Unidos, podemos estar bastante seguros de que la asistencia sanitaria va a seguir siendo una prioridad máxima de los elaboradores de las políticas durante todo el 2009 y después.